世界经典故事《阿里巴巴和四十大盗》

医脉通导读


曾几何时,被诊断为精神分裂症即意味着前景黯淡;几乎所有的「康复」治疗都在温室中进行,也几乎没人指望这些患者能回归「真实世界」,甚至自食其力。

然而目前看来,患者的就业障碍至少是部分可逆的。事实上,工作也是精神分裂症的治疗手段之一。



作者:Peter J. Weiden博士,美国伊利诺伊大学医学院

精神分裂症往往于成年早期起病,扰乱了患者正常的发展目标,包括亲密关系、友情、教育及职业。如何带病适应未来,患者及其家属亟需接受指导。年轻患者的核心问题之一在于,一旦被诊断为精神分裂症,是否寻求或回归一份「真正」的工作。

上世纪八十年代初,当我还在接受住院医师培训时,有一种盛行的观念:精神分裂症呈渐进性病程,被诊断为精神分裂症即意味着缺乏未来发展的、黯淡无光的一生。因此,我们所接受的教育是,应阻止精神分裂症患者回去工作。精神病患者尝试工作的努力注定失败,而这一窘况将触发应激相关症状及挫败感,得不偿失。

事实上,几乎所有的「康复」治疗都在温室中进行,很少或几乎没人指望这些患者能回归真实世界。针对精神病患者,当时强调的重点是维持病情稳定,而非冒着复发的风险推动这些患者回归社会。

幸运的是,一小部分康复专家并不这样认为。他们认为,患有重性精神疾病的人并非注定失败。他们指出,缺乏就业和缺乏就业能力是两码事。有意义的工作是有意义的生命的必备组分,给予适当的环境或正确的康复,精神分裂症患者可以重返工作。


过去几十年的项目进展及循证医学的努力之下,人们逐渐认识到,就业援助项目可以帮助残疾、持续带病的患者实现就业目标,获得一份具有竞争力的薪酬。目前,就业援助已成为具有循证学证据的实践,旨在帮助「精神疾病患者尽可能在竞争激烈的劳动力市场中从事他们喜欢的工作,并为他们提供需要的专业帮助。」

证据的整体权重是这样的:精神分裂症患者转归研究小组(PORT 2009)建议指出,在仅有的八个符合其严格纳入标准的心理社会干预措施中,支持就业占据了一席之地:

「针对任何拥有就业目标的精神分裂症患者,应为其提供就业援助,以帮助他们获得和维持处于具有竞争力的工作岗位。」

该建议还驳回了关于精神分裂症患者回归工作压力太大、可能导致症状恶化的担忧:

「没有证据表明,参与就业援助会导致负性临床转归。」

重性精神疾病的患者不再被视为「一次残疾,终身残疾」;广义来看,精神分裂症也不再是职业生涯的坟墓。然而,事实上,当前就业援助项目有很长的路要走。就业援助成功的定义通常局限于在一段时间内实现竞争性的就业,而进入就业援助计划的患者中,仅有40%-50%的个体符合成功标准。此外,在短期内通过竞争就业并不等同于获得长期的工作保障及持续的经济自给自足。

精神分裂症相关的认知障碍或许可解释目前就业援助项目的一些局限之处。人们已经普遍认识到,认知功能障碍可被视为患病前后一个可测量的具有临床意义的差异,也是精神分裂症相关长期功能障碍,包括难以就业的一个主要原因。如果是这样,那么改善这些继续干扰就业能力的认知障碍则自然而然地成为了治疗目标。


认知矫正

针对这一问题,Mc Gurk等评估了就业援助项目纳入认知矫正治疗方案的效果。研究受试者为相对缺乏竞争就业能力的个体,定义为至少3个月内无法获得或保持竞争岗位,即便正在接受就业援助。


这些受试者被随机分配进入认知矫正项目组及对照组,接受6个月的干预。认知矫正项目组受试者不仅使用了改善认知的COGPACK程序,还接受了每周一次的一对一认知专家辅导。转归指标包括神经认知功能测试组的认知表现及工作表现,包括每个组未来18个月内竞争就业的比例。

研究显示,干预组有60%的个体实现竞争性就业,而对照组的这一数据仅为36%。精神分裂症、分裂情感性障碍组的认知收益比其他人更强。

上述结果令人鼓舞。针对认知功能的干预似乎改变了患者的工作轨迹:认知矫正干预结束一年半后,实现竞争就业的比例为持续正向斜率。一旦认知矫正完成,而患者着手开始一项工作,那么工作行为可能会取代认知矫正治疗,成黄金城娱乐为正在进行的认知刺激源。

换言之,工作即治疗。

使用精神药理学类比,受试者均为就业援助领域「难治性」的患者;正如氯氮平,认知矫正开创了有效治疗此类患者的先河。然而,氯氮平在临床实践中的使用面临着挑战,改善认知型的就业援助同样如此:它带有劳动密集型的特点,专家须拥有娴熟的技能及培训及督导经验。未来在整合认知矫正和功能目标时,是否可以占用较少资源的方式,目前还有待观察。还有其他相对不太复杂的认知矫正治疗干预措施,研究这些措施同样意义重大。此外,我们也需要研究药物治疗与认知干预措施的相互作用。

同时,研究者应受到赞许:他们不仅对理解认知矫正与就业援助的协同效应做出了重大贡献,同时也证明了一点:

即使眼下有些悲观,患者的就业障碍至少是部分可逆的。

文献索引:Weiden PJ. Helping Patients With Mental Illness Get Back to Work. AmJ Psychiatry. 2015 Sep 1;172(9):817-9. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.15060836.

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